光劳社[2010] 51号
光泽县劳动和社会保障局关于印发光泽县城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知
县医疗保险管理中心、各定点医疗机构、零售药店：
为了加强城镇职工基本医疗保险基金管理，规范基金使用，根据省人力资源和社会保障厅《关于印发福建省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（闽人社文[2010]189号）和南平市劳动和社会保障局《南平市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（南劳社[2010]综144号）的要求，我们制定了《光泽县城镇职工基本医疗保险基金检查方案》，现印发给你们，请根据本单位实际，认真组织实施，抓好工作落实。
二0一0年七月二十六日
光泽县城镇职工基本医疗保险
基金检查方案
根据省人力资源和社会保障厅《关于印发福建省城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（闽人社文[2010]189号）和南平市劳动和社会保障局《南平市城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》（南劳社[2010]综144号）的要求及光泽县劳动和社会局基金监督年度工作安排，为加强医疗保险基金管理，促进医疗保险制度稳健运行，决定在全县开展城镇职工医疗保险基金专项检查。现制定如下方案：
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，完善规章制度，提高管理水平，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：国家及省、市医疗保险基金相关政策执行情况；内部控制制度执行情况；政府和我局制定医疗保险基金管理使用办法及执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险管理机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；与定点医疗机构、零售药店的服务协议签订、履行和管理情况。
（三）2009年以来定点医疗机构和零售药店医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈骗取医疗保险基金等违法违规行为。
定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，是本次自查和抽查的重点。必要时，可延伸到以前年度和医疗保险基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
检查采取自查自纠和重点抽查相结合的方式。各医疗定点机构、各零售药店要严格按照本方案要求，组织开展自查自纠工作。县劳动保障部门在各机构、药店自查的基础上，将组织力量开展重点抽查。检查工作从2010年7月5日开始，至9月30日结束，大体分为三个阶段：
（一）自查自纠阶段。2010年7月5日至8月10日，各医疗定点机构、各零售药店根据本方案的要求，结合实际情况，认真进行自查，自查面应达到100%。自查工作结束后，将自查和整改工作情况，于2010年8月7日前报送县局法制股。
（二）重点抽查阶段。2010年8月11日至9月10日，对各医疗定点机构、各零售药店自查自纠工作，市局和县局组织重点抽查，抽查面不低于30%（重点抽查工作方案另行通知）。
（三）整改总结阶段。2010年9月11日至9月30日，被抽查的县医疗保险管理中心将检查工作情况总结，于2010年9月27日前报送县局法制股。
四、组织机构
为了保障城镇职工基本医疗保险基金检查工作的顺利开展，县劳动和社会保障局决定成立光泽县城镇职工基本医疗保险基金检查工作领导小组。具体组成如下：
组 长：陈增曲（县劳动和社会保障局局长、书记）
副组长：崔志有（县劳动和社会保障局副局长）
姜昌桃（县劳动和社会保障局副局长）
成 员：李冬闽（县劳动和社会保障局法制股股长）
陈速敏（县医保中心主任）
王 诚（县医保中心医疗稽核科）
周双静（县医保中心医疗稽核科）
陈 静（县医保中心计划财务科）
检查小组下设办公室。办公室设在县劳动和社会保障局法制股，办公室主任由局法制股股长李冬闽兼任。
五、工作要求
（一）加强组织领导。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。县局高度重视，切实加强组织领导，成立相应领导机构，保证必要的工作经费。检查中，配备医学、医政等专业人员，保证一定的时间。同时根据实际，协调有关部门，以确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。我县要根据本地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索等，明确检查重点；同时，严格按照市局确定的检查内容逐条逐项对照检查，确保检查质量。
（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议做出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法依纪作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）认真总结经验。通过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查方法、路径、总结积累经验，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
附件：1.医疗保险定点医疗机构检查项目
2.医疗保险定点零售药店检查项目
3.医疗保险管理机构检查项目
主题词：劳动保障 医保基金 检查方案 通知
光泽县劳动和社会保障局办公室 2010年7月26日印发
