经我单位研究决定，设置一所养老服务机构，该养老服务机构备案信息如下：

1.名称：

2.地址：

3.法人登记机关：

4.法人登记号码：

5.法定代表人（主要负责人）：

6.公民身份号码：

7.服务范围：

8.服务场所性质：

9.养老床位数量：

10.服务设施面积：　建筑面积： 　 占地面积：

11.联系人：　　　　　 　联系方式：

附件：1.……

2.……

请予以备案。

备案单位（盖章）：

年　 月　 日